Formulaire de commande

Commande Estimation

Étape 1: Sélectionnez des produits

Si le produit que vous recherchez ne se trouve pas dans les choix défilants, veuillez l'indiquer manuellement.

Produit	Quantité

Étape 2: Information sur la prescription si nécessaire

Prescription

Si la magistrale est spécifique à un patient, veuillez joindre une copie de la prescription. Assurez-vous de masquer le nom du patient pour un partage confidentiel.

AJOUTER RAPIDEMENT UNE CAPTURE D'ÉCRAN DE LA PRESCRIPTION ICI

Ouvrir le scan de la prescription. AGRANDISSEZ AU MAXIMUM LA PRESCRIPTION À L'ÉCRAN POUR QU'ELLE SOIT BIEN LISIBLE. Ensuite ⊞ Win + SHIFT + S et sélectionner la zone à copier. Coller CTRL + V dans cette section.

Renouvellement

Pour un renouvellement, entrez le numéro d'ordonnance de notre pharmacie EJM si vous l'avez en votre possession.

Assurance et Livraison

Frais couvert par la RAMQ La RAMQ assume les frais de transport des préparations magistrales couvertes de la pharmacie préparatrice à la pharmacie dispensatrice pour les patients couverts sous ce régime. Pour ce faire, veuillez cocher RAMQ et inscrire le numéro de prescription de la préparation à votre pharmacie. Si le produit s’adresse à plusieurs patients, un seul numéro de prescription est suffisant. Frais de livraison réguliers

Étape 3: Vos informations

Courriel La confirmation de votre commande ou de votre estimation vous sera envoyée par courriel à l'adresse ci-haut.

Téléphone

Télécopieur Nous enverrons les estimations au numéro de télécopieur fourni. Utilisez le format suivant: 123-456-7890

Nom de la pharmacie

Nom du pharmacien

Numéro de licence

Personne contact

Note